Фармакологические свойства

Фармакодинамика

Механизм действия. Действие метформина обусловлено тремя механизмами:

• уменьшением выработки глюкозы в печени за счет угнетения глюконеогенеза и гликогенолиза;
• повышением чувствительности мышц к инсулину, улучшением захвата глюкозы периферическими тканями и ее утилизации;
• замедлением всасывания глюкозы в кишечнике.

Метформин стимулирует внутриклеточный синтез гликогена за счет воздействия на гликогенсинтетазу. Метформин повышает функциональную активность всех известных в настоящее время видов транспортеров глюкозы (GLUT).

Метформин относится к группе бигуанидов, обладающих гипогликемизирующими свойствами и способствующих снижению уровня глюкозы в крови как натощак, так и после еды. Препарат не стимулирует секрецию инсулина и поэтому не обусловливает гипергликемию.

Метформин оказывает благоприятное действие на обмен жиров, а именно: его применение в терапевтических дозах снижает уровень общего ХС, ЛПНП и ТГ.

В ходе клинических исследований при применении метоформина масса тела пациентов оставалась стабильной или умеренно снижалась.

Клиническая эффективность и безопасность. В ходе проспективного рандомизированного исследования (UKPDS) установлена длительная польза регулярного контроля уровня глюкозы в крови у взрослых пациентов с сахарным диабетом II типа.

Анализ данных, полученных у пациентов с избыточной массой тела, которым метформина гидрохлорид был назначен после установления неэффективности диетотерапии, показал:

• статистически значимое снижение абсолютного риска развития диабетических осложнений у пациентов, получавших метформина гидрохлорид (29,8 случая/1000 пациенто-лет), по сравнению с отдельно взятой диетой (43,3 случая/1000 пациенто-лет, р=0,0023), и по сравнению с суммарными показателями у пациентов, получавших монотерапию производными сульфонилмочевины и инсулином (40,1 случая/1000 пациенто-лет, р=0,0034);
• статистически значимое снижение абсолютного риска летальности, связанной с сахарным диабетом: метформина гидрохлорид — 7,5 случая/1000 пациенто-лет; только диетотерапия —12,7 случая/1000 пациенто-лет (р=0,017);
• статистически значимое уменьшение абсолютного риска летальности по всем причинам: у пациентов, принимавших метформина гидрохлорид (13,5 случая/1000 пациенто-лет), по сравнению с отдельно взятой диетой (20,6 случая/1000 пациенто-лет, р=0,011), и по сравнению с суммарными показателями пациентов, получавших монотерапию производными сульфонилмочевины и инсулином (18,9 случая/1000 пациенто-лет, р=0,021);
• статистически значимое снижение абсолютного риска развития инфаркта миокарда: метформина гидрохлорид — 11 случаев/1000 пациенто-лет; только диетотерапия — 18 случаев/1000 пациенто-лет (р=0,01).

Преимущество метформина гидрохлорида, применяемого как препарат второго выбора в комбинации с производным сульфонилмочевины, с точки зрения клинического результата не подтверждено.

У некоторых пациентов с сахарным диабетом I типа метформина гидрохлорид применяли в комбинации с инсулином, однако клиническое преимущество такой комбинированной терапии официально не установлено.

Дети и подростки. По данным контролируемых клинических испытаний, в ходе которых препарат в течение 1 года применяли у ограниченного количества детей и подростков в возрасте 10–16 лет, эффективность препарата по контролю уровня глюкозы в крови была примерно такой же, как и у взрослых.

Фармакокинетика

Всасывание. После перорального приема метформина его C_max в плазме крови достигается через 2,5 ч, абсолютная биодоступность метформина гидрохлорида в форме таблеток по 500 мг и 850 мг составляет 50–60%. После перорального применения неабсорбировавшаяся фракция, выделяемая с калом, составляет 20–30%.

Всасывание метформина неполное и имеет характер насыщения; считается, что метформин имеет нелинейную фармакокинетику. При применении препарата в обычной дозе и с обычными интервалами состояние равновесной концентрации в плазме крови достигается через 24–48 ч и, как правило, не превышает 1 мкг/мл. В проведенных исследованиях C_max в плазме крови не превышала 4 мкг/мл даже при применении в максимальных дозах. Пища снижает степень и скорость всасывания метформина.

После приема таблетки метформина гидрохлорида 850 мг C_max в плазме крови снижалась на 40%, AUC уменьшалась на 25%, а время достижения C_max в плазме крови увеличивалось на 35 мин. Клиническое значение подобных эффектов не установлено.

Распределение. Связывание с белками плазмы крови незначительное. Метформина гидрохлорид проникает в эритроциты. C_max препарата в крови ниже его C_max в плазме крови, однако достигается в то же время.

Вероятно, эритроциты представляют собой II фазу распределения.

Средний объем распределения (Vd) варьирует от 63 до 276 л.

Биотрансформация. Метформин выводится в неизмененном виде с мочой. Его метаболиты в организме человека не выявлены.

Экскреция. Почечный клиренс метформина составляет 400 мл/мин, что свидетельствует о его выведении за счет клубочковой фильтрации и канальцевой секреции. После приема внутрь T_½ составляет приблизительно 6,5 ч.

При нарушении функции почек почечный клиренс сокращается пропорционально клиренсу креатинина, что увеличивает его T_½ и, соответственно, приводит к повышению уровня метформина в плазме крови.

Дети и подростки. Испытания с разовыми дозами: у детей и подростков, у которых однократно применяли метформина гидрохлорид в дозе 500 мг фармакокинетические параметры были сходны с таковыми у здоровых взрослых.

Испытания с многократным применением: данные ограничены только одним испытанием. После применения метформина гидрохлорида у детей и подростков повторно в дозе 500 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней отмечали сокращение C_max в плазме крови и снижение общего воздействия AUC_0-T примерно на 33 и 40% соответственно по сравнению со взрослыми больными диабетом, получавшими препарат повторно в дозе 500 мг 2 раза в сутки в течение 14 дней. Поскольку доза подбирается индивидуально на основании содержания глюкозы в крови, клиническая значимость приведенных данных ограничена.

Показания

Лечение сахарного диабета ii типа у взрослых и детей в возрасте старше 10 лет, особенно у лиц с избыточной массой тела, при неэффективности диетотерапии и физической нагрузки. У детей в возрасте старше 10 лет сиофор 500, 850, 1000 можно применять в качестве монотерапии или в комбинации с инсулином.

Применение

Взрослые

Монотерапия и комбинация с другими пероральными противодиабетическими средствами. Начальная доза составляет обычно 500 или 850 мг метформина гидрохлорида 2–3 раза в сутки во время или после приема пищи. Через 10–15 сут дозу необходимо корректировать в зависимости от показателей уровня глюкозы в крови. Постепенное повышение дозы положительно влияет на переносимость препарата со стороны ЖКТ. Максимальная суточная доза метформина гидрохлорида составляет 3 г, которую применяют в 3 приема. При переведении с другого перорального противодиабетического средства на метформина гидрохлорид необходимо отменить предыдущее средство, а затем начать терапию в вышеупомянутых дозах. Для достижения лучшего контроля уровня глюкозы в крови метформин и инсулин можно применять в виде комбинированной терапии.

Комбинация с инсулином. Метформина гидрохлорид применяют в стандартной начальной дозе 500–850 мг 2–3 раза в сутки, а дозу инсулина определяют на основании концентрации глюкозы в крови.

Пациенты пожилого возраста. Ввиду возможного нарушения функции почек у пациентов пожилого возраста дозу препарата определяют на основании контроля функции почек. Необходим регулярный контроль функции почек (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).

Дети в возрасте старше 10 лет

Монотерапия и комбинированная терапия с инсулином. Стандартная начальная доза составляет 500 или 850 мг метформина гидрохлорида 1 раз в сутки, которую принимают во время или после приема пищи. Через 10–15 сут дозу необходимо корректировать на основании данных об уровне глюкозы в крови. Постепенное повышение дозы улучшает переносимость препарата со стороны ЖКТ. Максимальная суточная доза метформина гидрохлорида составляет 2 г, которую применяют в 2–3 приема.

Пациенты с почечной недостаточностью. Метформин можно применять у пациентов с умеренной почечной недостаточностью, стадия ІІІа (клиренс креатинина 45–59 мл/мин или скорость клубочковой фильтрации (СКФ) 45–59 мл/мин/1,73 м²) только в случае отсутствия других условий, которые могут повысить риск развития лактоацидоза, с последующей коррекцией дозы: начальная доза составляет 500 или 850 мг метформина гидрохлорида 1 раз в сутки. Максимальная доза составляет 1000 мг/сут и должна быть разделена на 2 приема. Следует проводить тщательный мониторинг функции почек (каждые 3–6 мес).

Если клиренс креатинина или СКФ снижается до 45 мл/мин или 45 мл/мин/1,73 м² соответственно, необходимо немедленно прекратить применение метформина.

Инструкция по применению. Таблетку, покрытую оболочкой, можно разделить пополам двумя руками или положив ее на плоскую поверхность широким клиновидным углублением вниз и нажав большим пальцем.

Противопоказания

Повышенная чувствительность к действующему веществу или другим компонентам препарата. диабетический кетоацидоз, диабетическая прекома и кома; почечная недостаточность умеренной (стадия іііb) и тяжелой степени или нарушение функции почек (клиренс креатинина 45 мл/мин или скф 45 мл/мин/1,73 м2). острые состояния, способные негативно повлиять на функцию почек, например дегидратация, тяжелое инфекционное заболевание, шок.

Острые или хронические заболевания, которые могут повлечь гипоксию тканей, например декомпенсированная сердечная недостаточность или дыхательная недостаточность, недавно перенесенный инфаркт миокарда, шок.

Печеночная недостаточность, острая алкогольная интоксикация, алкоголизм.

Побочные эффекты

При анализе побочных эффектов за основу приняты такие значения частоты возникновения: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100 до 1/10), иногда (≥1/1000 до 1/100), редко (≥1/10 000 до 1/1000), очень редко (1/10 000), неизвестно (доступная информация не позволяет оценить данный эффект).

Со стороны нервной системы: часто — нарушение вкуса.

Со стороны пищеварительной системы: очень часто — тошнота, рвота, диарея, боль в животе, потеря аппетита. Эти явления возникают в начале лечения и в большинстве случаев проходят самостоятельно. С целью их профилактики дозу метформина необходимо распределять на 2–3 приема и применять во время или после еды. Медленное повышение дозы улучшает переносимость препарата со стороны ЖКТ.

Со стороны кожи и подкожно-жировой ткани: очень редко — кожные реакции, например гиперемия, зуд, крапивница.

Со стороны обмена веществ: очень редко — уменьшение всасывания витамина В₁₂ и снижение его уровня в плазме крови при продолжительном применении метформина гидрохлорида. У пациентов с мегалобластной анемией это следует рассматривать как возможную причину нарушений со стороны обмена веществ. Лактоацидоз.

Со стороны печени и желчевыводящих путей: очень редко — нарушение функции печени или гепатит, которые имеют обратимый характер после прекращения применения метформина гидрохлорида.

Дети и подростки. Согласно опубликованным данным, опыту послерегистрационного применения и результатам контролируемых клинических исследований, в ходе которых препарат в течение 1 года применяли у ограниченного количества детей и подростков в возрасте 10–16 лет, побочные действия у этой группы по характеру и степени тяжести были подобны отмечаемым у взрослых.

Сообщение о возможных побочных реакциях. Сообщение о возможных побочных действиях после регистрации лекарственного средства играет важную роль. Это позволяет вести наблюдение за соотношением «польза/риск» по применению данного лекарственного средства.

Особые указания

Лактоацидоз. Лактоацидоз — это редкое, но опасное (с высокой смертностью без своевременного лечения) нарушение обмена веществ, причиной которого может быть кумуляция метформина. Сообщения о случаях лактоацидоза, отмечавшихся у пациентов, получавших метформин, касались в первую очередь больных сахарным диабетом, пациентов с почечной недостаточностью или резким ухудшением функции почек. Необходимо проявлять осторожность в тех случаях, когда может нарушаться функция почек, например, в случае обезвоживания (сильная диарея или рвота), или в начале лечения гипотензивными средствами, диуретиками и в начале терапии нпвп. В случае возникновения указанных обострений необходимо временно прекратить применение метформина.

Диагноз. Лактоацидоз может проявляться в виде мышечных судорог, нарушения пищеварения, боли в животе и тяжелой астении. Пациентам следует немедленно сообщить врачу о возникновении таких реакций, особенно, если раньше хорошо переносили применение метформина. В таких случаях необходимо временно прекратить применение метформина до выяснения ситуации. Терапию метформином следует возобновлять после оценки соотношения польза/риск в индивидуальных случаях и оценки функции почек.

Лактоацидоз характеризуется ацидозной одышкой, болью в желудке и гипотермией, которые переходят в кому. Диагноз подтверждается изменениями лабораторных показателей, такими как уменьшение pH крови, повышение содержания лактата в плазме крови до уровня 5 ммоль/л, увеличение содержания анионного интервала и соотношения лактата и пирувата. При подозрении на метаболический ацидоз прием метформина следует остановить, а пациента немедленно госпитализировать.

Врачи должны предупредить пациентов о риске развития лактоацидоза и его симптомах.

Следует учитывать другие факторы риска во избежание развития лактоацидоза: плохо контролируемый сахарный диабет, кетоз, длительное голодание, чрезмерное употребление алкоголя, печеночная недостаточность или любое состояние, связанное с гипоксией (некомпенсированная сердечная недостаточность, острый инфаркт миокарда) (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).

Функция почек. Поскольку метформин выводится почками, следует определить уровень сывороточного креатинина (его можно рассчитать, исходя из уровня креатинина в сыворотке крови по формуле Кокрофта — Голта) или СКФ перед началом лечения и в дальнейшем регулярно его контролировать, а именно:

• не реже 1 раза в год пациентам с нормальной функцией почек;
• не реже 2–4 раз в год пациентам с клиренсом креатинина на нижней границе нормы, а также пациентам пожилого возраста.

В случае, если клиренс креатинина 45 мл/мин (СКФ 45 мл/мин/1,73 м²), применять метформин противопоказано (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).

Применение метформина у пациентов с умеренной почечной недостаточностью (СКФ 45–60 мл/мин/1,73 м²) должно сопровождаться строгим контролем.

Нарушение функции почек у пациентов пожилого возраста развивается часто и протекает бессимптомно. Следует быть особенно осторожным в случаях, когда возникает риск нарушения функции почек, например, при применении антигипертензивных или мочегонных средств и в начале применения НПВП. В таких случаях также рекомендуется контролировать функцию почек перед началом лечения метформином.

Сердечная функция. Пациенты с сердечной недостаточностью имеют более высокий риск развития гипоксии и почечной недостаточности. У пациентов со стабильной хронической сердечной недостаточностью метформин можно применять при регулярном мониторинге сердечной и почечной функции. Метформин противопоказан пациентам с острой и нестабильной сердечной недостаточностью (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).

Введение йодосодержащих контрастных веществ. В/в применение рентгеноконтрастных средств для радиологических исследований может привести к почечной недостаточности и, как следствие, кумуляции метформина, а также повышению риска развития лактоацидоза. Пациентам с СКФ 60 мл/мин/1,73 м² прием метформина следует прекратить до или во время проведения исследования и не возобновлять ранее чем через 48 ч после исследования и только после повторной оценки функции почек и подтверждения отсутствия дальнейшего ухудшения состояния почек (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ). Пациентам с умеренной почечной недостаточностью (СКФ 45–60 мл/мин/1,73 м²) применение метформина следует прекратить за 48 ч до введения йодосодержащих рентгеноконтрастных веществ и не возобновлять ранее чем через 48 ч после проведения исследования и только после повторной оценки функции почек и подтверждения отсутствия дальнейшего ухудшения состояния почек (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ).

Хирургические вмешательства. Применение метформина гидрохлорида следует прекратить за 48 ч до плановой операции под общим наркозом или со спинальной или эпидуральной анестезией. Продолжить терапию следует не ранее чем через 48 ч после хирургического вмешательства или после восстановления перорального питания и при условии подтверждения нормальной функции почек.

Другие предупредительные меры. Всем пациентам следует придерживаться диетического питания с равномерным распределением углеводов в течение суток. Пациентам с избыточной массой тела необходимо соблюдать низкокалорийную диету. Стандартные для пациентов с сахарным диабетом лабораторные исследования следует проводить регулярно. Монотерапия метформина гидрохлоридом не вызывает гипогликемии, однако рекомендуется соблюдать осторожность при комбинированном применении с инсулином и другими гипогликемическими препаратами для приема внутрь (например препаратами сульфонилмочевины или меглитидина).

Педиатрическая популяция. Перед применением метформина гидрохлорида следует подтвердить диагноз сахарного диабета II типа. Метформина гидрохлорид не заменяет диету и ежедневные физические упражнения, которые нужно выполнять в соответствии с рекомендациями. Во время однолетних контролируемых клинических исследований влияния метформина на рост и развитие, а также на половое созревание не отмечено, но данные по этим показателям при длительном применении отсутствуют, из-за чего рекомендуется их тщательный контроль у детей, получающих метформина гидрохлорид, особенно в пубертатный период.

В контролируемых клинических исследованиях с участием детей было всего 15 пациентов в возрасте 10–12 лет. Несмотря на то что применение метформина гидрохлорида у детей не отличалось по эффективности и безопасности от применения у лиц старшего возраста, назначать метформина гидрохлорид детям в возрате 10–12 лет следует с особой осторожностью.

Период беременности и кормления грудью

Беременность. Неконтролируемый сахарный диабет во время беременности (гестационный или постоянный) повышает риск развития врожденных аномалий и перинатальной летальности. Есть ограниченные данные применения метформина у беременных, что свидетельствуют о повышенном риске врожденных аномалий. В исследованиях на животных не выявлено негативного влияния на беременность, эмбриональное развитие, роды и послеродовое развитие. В случае планирования беременности, а также ее наступления следует отменить терапию метформином, сообщить врачу и начать применять инсулинотерапию для поддержания уровня глюкозы в крови как можно ближе к нормальному, насколько это возможно, чтобы снизить риск пороков развития плода.

Период кормления грудью. Метформин проникает в грудное молоко. У новорожденных/детей, находящихся на грудном вскармливании, матери которых применяют препарат, никаких эффектов метформина не выявлено.

Однако, поскольку данных по применению препарата в подобных случаях недостаточно, женщинам, которые применяют метформин, не рекомендуется кормить грудью. Решение о целесообразности отказа от грудного вскармливания следует принимать, учитывая как пользу грудного вскармливания, так и потенциальный риск нежелательного воздействия препарата на ребенка.

Фертильность. Метформин не влиял на фертильность животных при применении в дозах 600 мг/кг/сут, что почти в 3 раза превышает максимальную рекомендованную суточную дозу для человека из расчета на площадь поверхности тела.

Дети. Метформина гидрохлорид применяют для лечения детей в возрасте старше 10 лет.

Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами и работе с другими механизмами. Монотерапия метформина гидрохлоридом не вызывает гипогликемии, поэтому не влияет на способность управлять транспортными средствами и работать с другими механизмами. Но больной должен быть информирован о том, что состояния гипогликемии могут возникать при комбинированном применении метформина гидрохлорида с другими противодиабетическими средствами (инсулин, препараты сульфонилмочевины, меглитидин).

Взаимодействия

Одновременное применение не рекомендуют

Этанол. В случае острой алкогольной интоксикации повышается риск лактоацидоза, особенно в случае:

• приема натощак или недостаточного питания;
• печеночной недостаточности.

Употребления алкоголя и применения этанолсодержащих лекарственных средств следует избегать.

Йодосодержащие контрастные вещества. В/в применение йодосодержащих рентгеноконтрастных веществ может вызвать почечную недостаточность и, как следствие, аккумуляцию метформина и повышение риска развития лактоацидоза. Пациентам с СКФ 60 мл/мин/1,73 м² применение метформина следует прекратить до или во время проведения исследования и не возобновлять ранее чем через 48 ч после исследования и только после повторной оценки функции почек и подтверждения отсутствия дальнейшего ухудшения состояния почек (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ). Пациентам с умеренной почечной недостаточностью (СКФ 45–60 мл/мин/1,73 м²) применение метформина следует прекратить за 48 ч до введения йодосодержащих рентгеноконтрастных веществ и не возобновлять ранее чем через 48 ч после проведения исследования и только после повторной оценки функции почек и подтверждения отсутствия дальнейшего ухудшения состояния почек.

Одновременное применение, требующее особой предосторожности

Лекарственные средства, которые могут повлечь гипергликемию (например ГКС для системного и местного применения и симпатомиметики). Может возникнуть необходимость в частом контроле уровня глюкозы в крови, особенно в начале лечения. При необходимости дозу противодиабетического средства следует откорректировать на период применения и после отмены этих препаратов.

Диуретики, особенно петлевые диуретики, могут повышать риск развития лактоацидоза в связи со своей потенциальной способностью снижать функцию почек.

Лекарственные средства, которые переносятся транспортером органических катионов 2, например ранолазин или циметидин. При сочетанном назначении ранолазина в дозе 500 мг и 1000 мг 2 раза в сутки у пациентов с сахарным диабетом II типа концентрация метформина (1000 мг 2 раза в сутки) в плазме крови повышалась соответственно в 1,4 и 1,8 раза.

С участием 7 здоровых добровольцев провели исследование, в котором показано, что при приеме 400 мг циметидина 2 раза в сутки системная экспозиция метформина (AUC) увеличилась на 50% и C_max — на 81%.

Поэтому необходим тщательный контроль гликемии, коррекции дозы в пределах рекомендуемых доз, а также следует учесть возможные изменения лечения при сахарном диабете при одновременном применении катионных лекарственных средств, которые выводятся путем канальцевой секреции.

Передозировка

При дозе 85 г метформина гипогликемия не развивалась, даже если в этих же условиях возникал лактоацидоз, который также может быть вызван передозировкой метформина гидрохлорида или сопутствующими факторами риска. Пациентам с признаками лактоацидоза требуется немедленная медицинская помощь в стационарных условиях. Наиболее эффективным методом для выведения лактата и метформина является гемодиализ.

Условия хранения

Не требует специальных условий хранения.