Фармакологические свойства

Фармакодинамика. Механизм действия. Индапамид — сульфонамидный диуретик с индоловым кольцом, который фармакологически родственен тиазидным диуретиками и назначается для лечения аг. Индапамид действует на уровне почек и сосудов.

Индапамид ингибирует реабсорбцию натрия в кортикальном сегменте почек. Это повышает экскрецию натрия и хлоридов с мочой и в меньшей степени — калия и магния, таким образом увеличивая диурез.

Фармакодинамические эффекты. Клинические исследования II–III фазы монотерапии индапамида продемонстрировали, что антигипертензивный эффект индапамида продолжается 24 ч. Диуретический эффект индапамида умеренный. Антигипертензивное действие индапамида связано с улучшением эластичности артерий и уменьшением резистентности артериол и ОПСС. Индапамид уменьшает гипертрофию левого желудочка.

При превышении рекомендуемой дозы терапевтический эффект тиазидов и тиазидоподобных диуретиков не увеличивается, тогда как количество нежелательных явлений возрастает. Если лечение недостаточно эффективно, повышать дозу не рекомендуется.

Как было показано в исследованиях разной продолжительности (краткосрочных, среднесрочных и продолжительных) с участием пациентов с АГ, индапамид:

• не влияет на метаболизм липидов (ТГ, ХС/ЛПНП и ХС/ЛПВП);
• не влияет на метаболизм углеводов, даже у больных сахарным диабетом и с АГ.

Индапамид действует на уровне сосудистой стенки путем:

• уменьшения сократительной способности гладких мышц сосудов, которое связано с изменениями трансмембранного обмена ионов (главным образом кальция);
• стимуляции синтеза простагландинов PGE₂ и простациклина PGI₂ (вазодилататора и ингибитора агрегации тромбоцитов).

Фармакокинетика. Действующее вещество — 1,5 мг индапамида содержится в таблетке пролонгированного действия, созданной на основе матрикса. Распределение индапамида в системе матрикса обеспечивает равномерное высвобождение из таблетки.

Абсорбция. Высвобожденная фракция индапамида быстро и полностью всасывается в ЖКТ. Прием пищи несколько повышает скорость абсорбции, но не влияет на количество абсорбированного препарата.

C_max в плазме крови после приема однократной дозы достигается приблизительно через 12 ч, дальнейшее применение препарата уменьшает колебания уровня индапамида в плазме крови в междозовом интервале. Существуют интраиндивидуальные колебания.

Распределение. Связывание с протеинами плазмы крови — 79%. T_½ составляет 14–24 ч (в среднем 18 ч). Уровень стабильной концентрации достигается через 7 дней. Регулярное применение не вызывает кумуляции.

Выведение. Индапамид выводится с мочой (70% дозы) и калом (22%) в виде неактивных метаболитов.

Пациенты высокого риска. Фармакокинетические параметры не изменяются у пациентов с умеренной почечной недостаточностью.

Показания

Эссенциальная гипертензия у взрослых.

Применение

Способ применения. для перорального применения.

Дозирование. 1 таблетка в сутки, желательно утром. Таблетки следует глотать целиком, не разжевывая, запивая водой.

Применение более высоких доз препарата не приводит к усилению антигипертензивного эффекта, но диуретический эффект увеличивается.

Особые группы пациентов

Почечная недостаточность (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ и ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ). У пациентов с тяжелым нарушением функции почек (клиренс креатинина 30 мл/мин) применение препарата противопоказано. Тиазидные и тиазидоподобные диуретики наиболее эффективны, если функция почек не нарушена или если нарушения незначительны.

Пожилой возраст (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ). У пациентов пожилого возраста уровень креатинина в плазме крови должен соответствовать возрасту, массе тела и полу. Пациентам пожилого возраста Индапамид-Тева SR можно назначать, если функция почек не нарушена или если нарушения незначительны.

Пациенты с нарушением функции печени (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ и ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ). В случае тяжелого нарушения функции печени лечение противопоказано.

Противопоказания

Повышенная чувствительность к индапамиду, другим сульфаниламидам или любым другим компонентам препарата; тяжелая почечная недостаточность; печеночная энцефалопатия или тяжелое нарушение функции печени; гипокалиемия.

Побочные эффекты

Чаще всего сообщали о возникновении следующих побочных реакций: реакций гиперчувствительности, в основном дерматологических, у пациентов, склонных к развитию аллергических и астматических реакций, и макулопапулезной сыпи.

Во время клинических исследований гипокалиемия (уровень калия в плазме крови 3,4 ммоль/л) отмечалась у 10% пациентов, в 4% случаев уровень калия снизился до 3,2 ммоль/л через 4–6 нед лечения. После 12 нед терапии среднее снижение уровня калия в плазме крови составляло 0,23 ммоль/л.

Большинство побочных эффектов, как клинических, так и со стороны лабораторных показателей, дозозависимы.

Во время лечения индапамидом отмечались следующие побочные явления, указанные ниже с такой частотой возникновения: очень часто (≥1/10), часто (от ≥1/100 до 1/10), нечасто (от ≥1/1000 до 1/100), редко (≥1/10 000), очень редко (1/10 000), частота неизвестна (не может быть определена согласно имеющейся информации).

Со стороны системы крови и лимфатической системы: очень редко — тромбоцитопения, лейкопения, агранулоцитоз, апластическая анемия, гемолитическая анемия.

Со стороны нервной системы: редко — головокружение, утомляемость, головная боль, парестезии; частота неизвестна — обморок.

Со стороны органа зрения: частота неизвестна — миопия, нечеткость зрения, нарушение зрения.

Со стороны сердца: очень редко — аритмия; частота неизвестна — пароксизмальная желудочковая тахикардия по типу пируэт (torsades de pointes), которая может привести к летальному исходу (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ, ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).

Со стороны сосудистой системы: очень редко — артериальная гипотензия.

Со стороны пищеварительной системы: нечасто — рвота; редко — тошнота, запор, сухость во рту; очень редко — панкреатит.

Со стороны почек и мочевыводящих путей: очень редко — почечная недостаточность.

Со стороны гепатобилиарной системы: очень редко — нарушение функции печени; частота неизвестна — при печеночной недостаточности возможно возникновение печеночной энцефалопатии (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ), гепатит.

Со стороны кожи и ее дериватов. Реакции гиперчувствительности, в основном со стороны кожи, у пациентов со склонностью к аллергическим и астматическим реакциям: часто — макулопапулезная сыпь; нечасто — пурпура; очень редко — ангионевротический отек и/или крапивница, токсический эпидермальный некролиз, синдром Стивенса — Джонсона; частота неизвестна — возможно обострение имеющейся острой системной красной волчанки. Сообщалось о случаях реакций фоточувствительности (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).

Со стороны метаболизма и обмена веществ: очень редко — гиперкальциемия; частота неизвестна — снижение уровня калия с возникновением гипокалиемии, в частности серьезной, у определенных категорий пациентов высокого риска (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ); гипонатриемия с гиповолемией могут приводить к дегидратации и ортостатической гипотензии; сопутствующая потеря ионов хлора может вызвать вторичный компенсаторный метаболический алкалоз (частота и выраженность этого явления низкие).

Исследования: частота неизвестна — удлинение интервала Q–T на ЭКГ (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ, ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ); повышение уровня мочевой кислоты и глюкозы в плазме крови во время лечения диуретиками, рациональность назначения которых должна быть тщательно взвешена перед назначением пациентам с подагрой или сахарным диабетом; повышение уровня печеночных ферментов.

Особые указания

Пациенты с нарушением функции печени. у пациентов с нарушением функции печени применение тиазидных диуретиков может вызвать печеночную энцефалопатию, особенно при нарушении электролитного баланса. в этом случае следует немедленно прекратить применение диуретиков.

Фоточувствительность. Сообщалось о случаях реакций фоточувствительности у пациентов, принимавших тиазидные и тиазидоподобные диуретики (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). При возникновении таких реакций лечение диуретиками рекомендуется прекратить. В случае необходимости повторного назначения диуретиков, следует защитить уязвимые участки от действия солнца или источников искусственного ультрафиолета.

Вспомогательные вещества. Препарат содержит лактозу, поэтому его не следует назначать пациентам с врожденной непереносимостью галактозы, синдромом мальабсорбции глюкозы и галактозы, недостаточностью лактазы Лаппа.

Водно-элетролитный баланс

Уровень натрия в плазме крови. Перед началом лечения необходимо провести контроль уровня натрия в плазме крови и в дальнейшем, во время лечения, регулярно его контролировать. Снижение уровня натрия в плазме крови сначала может быть бессимптомным, поэтому необходим регулярный его мониторинг. Мониторинг уровня натрия следует проводить чаще у пациентов пожилого возраста и у пациентов с циррозом печени. Любой диуретик может вызвать гипонатриемию, иногда с серьезными последствиями.

Гипонатриемия с гиповолемией могут приводить к дегидратации и ортостатической гипотензии; сопутствующая потеря ионов хлора может вызвать вторичный компенсаторный метаболический алкалоз (частота и выраженность этого явления низкие).

Уровень калия в плазме крови. Снижение уровня калия в плазме крови с возникновением гипокалиемии является основным риском при применении тиазидных и тиазидоподобных диуретиков. Вероятность развития гипокалиемии (3,4 ммоль/л) необходимо предупреждать у определенных категорий пациентов высокого риска, таких как пациенты пожилого возраста, больные с недостаточным питанием и/или принимающие много лекарственных средств, пациенты с циррозом печени, особенно с отеками или асцитом, пациенты с ИБС и сердечной недостаточностью. В таких случаях гипокалиемия приводит к повышению кардиотоксичности сердечных гликозидов и риску развития аритмий.

В группу риска также входят пациенты с удлиненным Q–T-интервалом врожденного или ятрогенного генеза. У таких пациентов гипокалиемия, как и брадикардия, могут способствовать развитию тяжелых нарушений сердечного ритма, в частности пароксизмальной желудочковой тахикардии по типу пируэт (torsades de pointes), которая может завершиться летальным исходом.

Регулярный мониторинг уровня калия в крови необходим во всех случаях, указанных выше. Первый анализ следует провести в течение 1-й недели лечения. В случае определения гипокалиемии следует провести ее коррекцию.

Уровень кальция в плазме крови. Тиазидные и тиазидоподобные диуретики могут уменьшать экскрецию кальция с мочой и приводить к незначительному и временному повышению его уровня в плазме крови. Выраженная гиперкальциемия может быть следствием ранее недиагностированного гиперпаратиреоза. В этом случае лечение следует прекратить и провести исследование функции паращитовидных желез.

Уровень глюкозы в крови. Необходим мониторинг уровня глюкозы в крови у больных сахарным диабетом, особенно при наличии гипокалиемии.

Мочевая кислота. У пациентов с повышенным уровнем мочевой кислоты может наблюдаться тенденция к увеличению количества приступов подагры.

Функция почек и диуретики. Тиазидные и тиазидоподобные диуретики наиболее эффективны, если функция почек не нарушена или если нарушения незначительны (креатинин плазмы крови 25 мг/л, то есть 220 мкмоль/л у взрослых). У пациентов пожилого возраста уровень креатинина в плазме крови должен соответствовать возрасту, массе тела и полу. Гиповолемия, связанная с потерей воды и натрия, из-за применения диуретиков в начале лечения приводит к снижению клубочковой фильтрации. Это может приводить к повышению уровня мочевины и креатинина в крови. Такая транзиторная функциональная почечная недостаточность не имеет последствий у лиц с нормальной функцией почек, но может ухудшить существующую почечную недостаточность.

У спортсменов индапамид может вызвать положительную реакцию при проведении допинг-контроля.

Применение в период беременности и кормления грудью. Беременность. Данные о применении индапамида у беременных отсутствуют или ограничены (менее 300 случаев). Следствием длительного применения тиазидных диуретиков во время III триместра беременности может быть уменьшение ОЦК у беременной и маточно-плацентарного кровенаполнения, что может привести к фетоплацентарной ишемии и задержке развития плода. Исследования на животных не выявили прямого или опосредованного токсического воздействия на репродуктивность. В качестве профилактической меры следует избегать применения индапамида при беременности.

Кормление грудью. Данных о проникновении индапамида/метаболитов в грудное молоко недостаточно. Могут возникнуть гиперчувствительность к производным сульфонамидам и гипокалиемия. Риск для новорожденных/младенцев исключать нельзя. Индапамид относится к тиазидоподобным диуретикам, применение которых во время кормления грудью связывают с уменьшением или даже угнетением лактации. Индапамид противопоказан в период кормления грудью.

Фертильность. В исследованиях репродуктивной токсичности показано отсутствие влияния на фертильность самцов и самок крыс. Влияния на фертильность человека не ожидается.

Дети. Безопасность и эффективность применения препарата Индапамид-Тева SR у детей не установлены. Данные отсутствуют.

Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. Индапамид не влияет на бдительность. Но в случае возникновения нежелательных реакций (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ), в том числе симптомов, связанных со снижением АД, особенно в начале лечения или в случае применения в комбинации с другим антигипертензивным средством, способность управлять автомобилем или работать с механизмами может быть нарушена.

Взаимодействия

Нерекомендованные комбинации

Литий: возможно повышение уровня лития в плазме крови вследствие уменьшения выведения лития (как и при бессолевой диете). Если требуется назначение диуретика, необходимо проводить тщательный мониторинг уровня лития в плазме крови и адаптировать его дозу.

Комбинации, которые следует применять с осторожностью

Препараты, которые могут вызвать пароксизмальную желудочковую тахикардию по типу пируэт:

• антиаритмические препараты класса Ia (хинидин, гидрохинидин, дизопирамид);
• антиаритмические препараты класса III (амиодарон, соталол, дофетилид, ибутилид);
• некоторые антипсихотические препараты: фенотиазины (хлорпромазин, циамемазин, левомепромазин, тиоридазин, трифлуоперазин); бензамиды (амисульприд, сульпирид, сультоприд, тиаприд); бутирофеноны (дроперидол, галоперидол);
• другие лекарственные средства: бепридил, цизаприд, дифеманил, эритромицин в/в, галофантрин, мизоластин, пентамидин, спарфлоксацин, моксифлоксацин, винкамин в/в.

При применении индапамида с вышеупомянутыми лекарственными средствами повышается риск возникновения желудочковых аритмий, в частности torsades de pointes — пароксизмальной желудочковой тахикардии по типу пируэт (гипокалиемия является фактором риска).

Перед назначением такой комбинации проверяют уровень калия и в случае необходимости — корригируют его. Следует контролировать клиническое состояние пациентов, электролиты в плазме крови и ЭКГ. При наличии гипокалиемии следует назначать препараты, которые не приводят к возникновению torsade de pointes.

НПВП (для системного назначения), включая селективные ингибиторы ЦОГ-2, высокие дозы салицилатов (≥3 г/сут): могут уменьшать гипотензивное действие индапамида. У пациентов с обезвоживанием повышается риск возникновения ОПН (из-за снижения клубочковой фильтрации). Перед началом лечения необходимо восстановить водный баланс и проверить функцию почек.

Ингибиторы АПФ: возможно возникновение внезапной артериальной гипотензии и/или ОПН у пациентов с гипонатриемией (особенно у пациентов со стенозом почечной артерии).

АГ. У пациентов с АГ, у которых предыдущее применение диуретика привело к гипонатриемии, необходимо за 3 сут до начала лечения ингибиторами АПФ прекратить применение диуретиков и затем, в случае необходимости, восстановить терапию диуретиком или начинать назначение ингибитора АПФ с низкой начальной дозы с последующим постепенным ее повышением.

У пациентов с застойной сердечной недостаточностью следует начинать применение ингибитора АПФ с минимальной дозы и, возможно, после снижения дозы сопутствующего диуретика. Во всех случаях необходим тщательный мониторинг функции почек (уровень креатинина в плазме крови) в течение первых недель лечения ингибиторами АПФ.

Препараты, одновременное назначение с которыми может вызвать гипокалиемию: глюко- и минералокортикоиды (для системного назначения), амфотерицин B (в/в), тетракозактид, слабительные препараты, стимулирующие перистальтику. Повышается риск возникновения гипокалиемии (аддитивный эффект). Следует контролировать и при необходимости проводить коррекцию уровня калия в плазме крови, особое внимание следует уделять одновременной терапии с сердечными гликозидами. Рекомендуется назначать слабительные препараты, не стимулирующие перистальтику.

Сердечные гликозиды: наличие гипокалиемии усиливает кардиотоксичность сердечных гликозидов. Следует проводить мониторинг уровня калия в плазме крови, ЭКГ-контроль и при необходимости корректировать терапию.

Баклофен: усиливает гипотензивное действие препарата. В начале терапии необходимо восстановить водно-электролитный баланс и контролировать функцию почек.

Комбинации, требующие внимания

Калийсберегающие диуретики (амилорид, спиронолактон, триамтерен): такая комбинация не исключает возможности возникновения гипокалиемии или гиперкалиемии (особенно у больных сахарным диабетом или с почечной недостаточностью). Следует проводить мониторинг уровня калия в плазме крови и ЭКГ-контроль и при необходимости корректировать терапию.

Метформин: повышается риск возникновения молочнокислого ацидоза в случае развития функциональной почечной недостаточности вследствие приема диуретиков и особенно петлевых диуретиков. Не следует назначать метформин, если уровень креатинина в крови превышает 15 мг/л (135 мкмоль/л) у мужчин и 12 мг/л (110 мкмоль/л) у женщин.

Йодоконтрастные средства: при возникновении дегидратации, вызванной диуретиками, повышается риск развития ОПН, особенно при применении высоких доз йодоконтрастных средств. Необходимо восстановить водный баланс до назначения йодоконтрастных препаратов.

Имипраминоподобные антидепрессанты, нейролептики: повышается риск развития ортостатической гипотензии (аддитивный эффект).

Соли кальция: возможно возникновение гиперкальциемии вследствие снижения элиминации кальция с мочой.

Циклоспорин, такролимус: риск повышения креатинина в плазме крови без влияния на уровень циркулирующего циклоспорина, даже если нет дефицита воды и натрия.

Кортикостероиды, тетракозактид (системного действия): уменьшение гипотензивного действия индапамида из-за задержки воды и ионов натрия под влиянием кортикостероидов.

Передозировка

Индапамид не проявляет токсичность в дозе 40 мг, то есть в дозе, превышающей терапевтическую в 27 раз.

Симптомы передозировки прежде всего проявляются водно-электролитными нарушениями (гипонатриемия, гипокалиемия). Клинически возможны: тошнота, рвота, артериальная гипотензия, судороги, сонливость, головокружение (вертиго), спутанность сознания, полиурия или олигурия вплоть до анурии (вследствие гиповолемии).

Лечение. Меры первой помощи включают быстрое выведение препарата путем промывания желудка и/или назначение активированного угля с последующим восстановлением водно-электролитного баланса в условиях стационара.

Условия хранения

При температуре не выше 30 °c.