Фармакологические свойства

Фармакодинамика. Препарат является комбинацией ингибитора апф (эналаприла малеат) и диуретика (гидрохлоротиазид).

Эналаприла малеат. АПФ — это пептидиловая дипептидаза, катализирующая преобразование ангиотензина І в прессорное вещество ангиотензин ІІ. После абсорбции эналаприл гидролизуется до эналаприлата, который подавляет АПФ. Угнетение АПФ приводит к снижению уровня ангиотензина ІІ в плазме крови, что приводит к повышению активности ренина в плазме крови (из-за угнетения негативной обратной связи при высвобождении ренина) и уменьшению секреции альдостерона.

АПФ идентичен кининазе ІІ. Эналаприл может также блокировать распад брадикинина, который является мощным вазодепрессорным пептидом. Однако роль этого факта в терапевтических эффектах эналаприла остается неизвестной. В то время как механизм снижения АД эналаприла прежде всего связывают с угнетением активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, который играет основную роль в регуляции АД, эналаприл может проявлять антигипертензивный эффект даже у пациентов с низкорениновой АГ.

Гидрохлоротиазид — это мочегонное и антигипертензивное средство, которое повышает активность ренина в плазме крови.

Эналаприла малеат/гидрохлоротиазид. Антигипертензивные эффекты двух компонентов являются аддитивными и, как правило, длятся 24 ч. Несмотря на то что отдельно эналаприл проявляет гипотензивное действие даже у пациентов с низкорениновой АГ, одновременное применение с гидрохлоротиазидом у таких пациентов приводит к более выраженному снижению АД. Энаприл в составе препарата, как правило, уменьшает выведение калия, вызванное приемом гидрохлоротиазида.

Фармакокинетика.

Эналаприла малеат. После перорального приема эналаприл быстро абсорбируется, достигая C_max в плазме крови на протяжении 1 ч. Базируясь на показателе выведения с мочой, абсорбция эналаприла при пероральном применении составляет около 60–70%.

После абсорбции эналаприл быстро и экстенсивно гидролизуется до эналаприлата — мощного ингибитора АПФ. C_max эналаприлата в плазме крови достигаются через 3–4 ч после перорального применения эналаприла малеата. Выделяется эналаприл в основном почками. Основным веществом в моче является эналаприлат — около 40% дозы, и эналаприл в неизмененном виде. За исключением превращения в эналаприлат, нет признаков существенного метаболизма эналаприла. Профиль концентрации эналаприлата в плазме крови характеризуется пролонгированной терминальной фазой, что, вероятно, обусловлено связыванием АПФ. У лиц с нормальной функцией почек равновесная концентрация эналаприлата в плазме крови достигается на 4-й день перорального применения эналаприла. Эффективный Т_½ эналаприлата после многократного перорального применения эналаприла составляет 11 ч. Прием пищи не влияет на абсорбцию эналаприла в ЖКТ. Объем абсорбции и гидролиз эналаприла являются подобными при приеме разных доз в пределах рекомендуемого терапевтического диапазона.

Гидрохлоротиазид. При мониторинге уровней в плазме крови на протяжении по крайней мере 24 ч Т_½ из плазмы крови составлял 5,6–14,8 ч. Гидрохлоротиазид не метаболизируется, но быстро выделяется почками. При пероральном применении как минимум 61% дозы выводится в неизмененном виде на протяжении 24 ч. Гидрохлоротиазид проникает через плацентарный барьер и не проникает через ГЭБ.

Эналаприл/гидрохлоротиазид. Одновременное многократное применение эналаприла и гидрохлоротиазида незначительно или вообще не влияет на биодоступность этих веществ. Таблетка, содержащая комбинацию двух веществ, биоэквивалентна отдельным ее компонентам, которые применяются одновременно.

Показания

Артериальная гипертензия у пациентов, которым показана комбинированная терапия.

Применение

Артериальная гипертензия. таблетки с фиксированной комбинацией эналаприла малеата и гидрохлоротиазида назначают пациентам, у которых ад недостаточно контролируется применением только эналаприла.

Применение фиксированной комбинации эналаприла малеата и гидрохлоротиазида не подходит для начальной терапии и обычно рекомендуется после титрования доз отдельных компонентов. При клинической целесообразности можно переходить сразу от монотерапии к фиксированной комбинации.

Режим дозирования устанавливают индивидуально в зависимости от состояния больного и степени тяжести АГ. Лечение начинают с низких доз препарата с постепенным повышением дозирования. Препарат применяют внутрь независимо от еды. Установленную суточную дозу следует принимать утром, запивая большим количеством жидкости.

Обычно доза составляет 1 таблетку, которую применяют 1 раз в сутки. При необходимости доза может быть повышена до 2 таблеток в сутки в один прием.

Таблетки с фиксированной комбинацией 10 мг/25 мг и 20 мг/12,5 мг могут заменить терапию, состоящую из приема отдельно 10 или 20 мг эналаприла и 25 или 12,5 мг гидрохлоротиазида соответственно, у пациентов, состояние которых стабилизировано лечением отдельными компонентами.

Предшествующее лечение диуретиками: симптоматическая гипотензия может возникать в начале терапии препаратом. Чаще выявляют у пациентов‚ у которых предшествующая терапия диуретиками вызвала нарушение водно-электролитного баланса. Терапия диуретиками должна быть прекращена за 2–3 дня до начала терапии препаратами Энап-H, Энап-HL и Энап-20 HL.

Дозирование при нарушении функции почек. Клиренс креатинина 30 мл/мин. Для пациентов с нарушениями почек с клиренсом креатинина ≥30 мл/мин перед переходом к фиксированной комбинации необходима коррекция дозы эналаприла путем титрования. Для таких пациентов петлевые диуретики более приемлемы, чем тиазиды. Доза эналаприла и гидрохлоротиазида должна быть наиболее низкой. Необходим периодический контроль калия и креатинина, например, каждые 2 мес при стабилизации состояния пациента.

Клиренс креатинина 30 мл/мин. Применение препарата противопоказано.

Особые популяции. Для пациентов с дефицитом электролитов/жидкости начальная доза эналаприла составляет ≤5 мг и рекомендуют титрование монокомпонентов.

Дозирование для пациентов пожилого возраста. Применение препарата у пациентов пожилого возраста осуществляют в той же дозе, что и у молодых. В случае физиологической почечной недостаточности перед переходом к фиксированной комбинации необходима коррекция дозы эналаприла путем титрования.

Нет ограничения во времени относительно продолжительности лечения.

Противопоказания

Повышенная чувствительность к эналаприлу и другим ингибиторам апф, гидрохлоротиазиду и другим производным сульфонамидов или другим компонентам препаратов энап-h или энап-hl; наличие в анамнезе ангионевротического отека, связанного с предыдущим лечением ингибиторами апф; наследственный или идиопатический ангионевротический отек; пациенты с тяжелыми нарушениями функции почек (клиренс креатинина 30 мл/мин или уровень креатинина в сыворотке крови превышает 265 мкмоль/л (3 мг/100 мл); стеноз почечной артерии; проведение гемодиализа; клиническое состояние после трансплантации почки; тяжелые нарушения функции печени; анурия, первичный гиперальдостеронизм; резистентная к лечению гипокалиемия или гиперкалиемия; рефрактерная гипонатриемия; симптомная гиперурикемия (подагра); беременные или женщины, планирующие забеременеть (см. применение в период беременности и кормления грудью); не следует применять эналаприл с препаратами, содержащими алискирен, у пациентов с сахарным диабетом или нарушением функции почек (скф 60 мл/мин/1,73 м2).

Побочные эффекты

Наиболее частыми побочными реакциями были головокружение и повышенная утомляемость, которые обычно исчезали при снижении дозы и редко требовали отмены препарата.

Другими побочными реакциями (1–2%) были мышечные судороги, тошнота, астения, ортостатические эффекты, включая гипотензию; головная боль, кашель и импотенция.

Включены побочные реакции, о которых сообщалось при применении одного эналаприла или одного гидрохлоротиазида или во время клинических исследований, или после выхода препарата на рынок.

со стороны сердечно-сосудистой системы: ортостатическая гипотензия, пальпитация, тахикардия, боль в грудной клетке.

Со стороны ЖКТ: панкреатит, диарея, рвота, диспепсия, боль в животе, пептические язвы, метеоризм, запор, сухость во рту, афтозные язвы.

Со стороны нервной системы/психики: обмороки, бессонница, сонливость, парестезии, головокружение, утомляемость, недомогание, нервозность, парез (вследствие гипокалиемии).

Со стороны органов дыхания: одышка, аллергический альвеолит.

Со стороны кожи: синдром Стивенса — Джонсона, сыпь, зуд, повышенное потоотделение, гипергидроз, фотосенсибилизация или другие дерматологические реакции.

Со стороны крови: снижение уровня гемоглобина, гематокрита, а также уменьшение количества тромбоцитов и лейкоцитов, редко — нейтропения, тромбоцитопения, угнетение функции костного мозга.

Со стороны почек и мочевыводящих путей: нарушение функции почек, почечная недостаточность, протеинурия.

Со стороны репродуктивной системы: снижение либидо.

Метаболические нарушения: подагра.

Со стороны органа слуха и вестибулярного аппарата: шум в ушах.

Другие. Сообщалось о симптомокомплексе, который может включать несколько или все следующие симптомы: лихорадка, серозит, васкулит, миалгия/миозит и артралгия/артрит, положительный тест на антинуклеарные антитела (АНА), увеличение СОЭ, эозинофилия, лейкоцитоз.

Реакции гиперчувствительности: редко сообщалось о случаях ангионевротического отека лица, конечностей, губ, языка, голосовой щели и/или гортани (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ). Очень редко сообщалось об интестинальном ангионевротическом отеке при применении ингибиторов АПФ, включая эналаприл.

Изменения лабораторных показателей: гипергликемия, гиперурикемия, гипокалиемия. Отмечали повышение уровня азота, мочевины и креатинина сыворотки крови, повышение уровня печеночных ферментов и/или билирубина в сыворотке крови. Эти симптомы, как правило, носят обратимый характер при отмене препарата. Отмечались случаи гиперкалиемии, гипохлоремического алкалоза, гипомагниемии, гиперкальциемии, повышения уровня ХС и ТГ крови.

Влияние на результаты следующих лабораторных показателей:

• препарат может снижать уровень связанного с белками йода в плазме крови;
• препарат способен повышать концентрацией свободного билирубина в сыворотке крови;
• через влияние на обмен кальция тиазиды могут влиять на результаты оценки функции паращитовидных желез, поэтому перед обследованием оценки их функции лечения следует прекратить.

Дополнительные побочные реакции, которые отмечали при применении отдельных компонентов препарата и могут быть потенциальными побочными эффектами препарата Энап-H, Энап-HL или Энап-20HL.

Эналаприл

Со стороны пищеварительной системы: илеус, анорексия, изменение вкусовых ощущений, стоматит, глоссит, тошнота.

Со стороны гепатобилиарной системы: печеночная недостаточность, гепатит (гепатоцеллюлярный или холестатический), холецистит, печеночный некроз, холестаз.

Со стороны нервной системы/психики: депрессия, спутанность сознания, расстройства сна, аномальные сновидения, астения.

Со стороны органов дыхания: легочные инфильтраты, бронхоспазм/БА, боль в горле и охриплость голоса, ринорея.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: нарушение сердечного ритма, стенокардия, ортостатическая гипотензия, инфаркт миокарда или инсульт (возможно, вследствие чрезмерной артериальной гипотензии у пациентов группы высокого риска), феномен Рейно.

Со стороны кожи и слизистых оболочек: фотосенсибилизация, алопеция, эритродермия, токсический эпидермальный некролиз, мультиформная эритема, эксфолиативный дерматит, пузырчатка.

Со стороны крови: апластическая и гемолитическая анемия, гипонатриемия.

Со стороны иммунной системы: крапивница, анафилактический шок, аутоиммунные нарушения.

Метаболические нарушения: гипогликемия.

Другие: нечеткость зрения, лимфаденопатия, олигурия, синдром нарушения секреции АДГ, мышечные судороги.

Гидрохлоротиазид

Со стороны сердечно-сосудистой системы: аритмия.

Со стороны гепатобилиарной системы: желтуха (внутрипеченочный, холестатическая), печеночный некроз, холестаз, холецистит.

Со стороны пищеварительной системы: анорексия, раздражение желудка, сиалоденит, изменение вкусовых ощущений, тошнота.

Метаболические нарушения: глюкозурия, гипохлоремический алкалоз (что может индуцировать печеночную энцефалопатию или печеночную кому), гиперурикемия (что может провоцировать приступы подагры у пациентов с асимптомным течением заболевания), гипогликемия, снижение глюкозотолерантности (что может вызвать манифестацию латентного сахарного диабета).

Со стороны крови: лейкопения, агранулоцитоз, тромбоцитопения, апластическая и гемолитическая анемия.

Со стороны иммунной системы: анафилактические реакции, крапивница.

Со стороны кожи и слизистых оболочек: светочувствительность, некротизирующий ангиит (васкулит), токсический эпидермальный некролиз.

Со стороны органа зрения: ксантопсия, преходящее нарушение зрения.

Со стороны органов дыхания: респираторный дистресс (включая пневмонию и отек легких).

Со стороны нервной системы/психики: беспокойство, дезориентация, изменения настроения, истощение.

Изменения лабораторных показателей: электролитный дисбаланс (включая гипонатриемию).

Другие: лихорадка, интерстициальный нефрит, спазмы мышц, судороги, жажда, половые расстройства.

Особые указания

Эналаприл и гидрохлоротиазид

Артериальная гипотензия и дисбаланс электролитов. Симптоматическую артериальную гипотензию редко отмечают у пациентов с неосложненной АГ. У пациентов с АГ, применяющих препарат, артериальная гипотензия развивается чаще при дефиците электролитов/жидкости, например вследствие терапии диуретиками, ограничения употребления соли, диализа, диареи или рвоты. Необходимо проводить регулярный контроль уровня электролитов в плазме крови у таких пациентов. Симптоматическая артериальная гипотензия развивалась чаще у пациентов с тяжелыми формами сердечной недостаточности, которые применяли максимальные дозы петлевых диуретиков, с гипонатриемией или нарушениями функции почек. У таких пациентов лечение препаратом следует начинать под наблюдением врача.

Пациентов необходимо обследовать относительно клинических признаков водного и электролитного дисбаланса, таких как дегидратация, гипонатриемия, гипохлоремический алкалоз, который может индуцировать печеночную энцефалопатию или печеночную кому; гипомагниемия или гипокалиемия, которые могут возникать вследствие диареи или рвоты. У таких пациентов следует периодически контролировать уровень электролитов в сыворотке крови.

Особенно внимательным должен быть подход к лечению пациентов с ИБС или цереброваскулярными заболеваниями, поскольку чрезмерное снижение АД может привести к инфаркту миокарда или инсульту.

При развитии артериальной гипотензии пациента следует положить на спину и, если необходимо, ввести в/в 0,9% р-р натрия хлорида. Транзиторная артериальная гипотензия при приеме препарата не является противопоказанием для лечения, которое можно продолжать после нормализации АД и восстановления объема жидкости.

У некоторых пациентов с сердечной недостаточностью и нормальным или сниженным АД препарат может дополнительно снижать АД. Такую реакцию на прием препарата можно ожидать и ее не следует расценивать как основание для прекращения лечения. В тех случаях, когда артериальная гипотензия резистентна к лечению, следует снизить дозу и/или прекратить лечение диуретиком и/или препаратом Энап-H, Энап-HL и Энап-20HL.

Двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Двойная блокада (например при добавлении ингибитора АПФ к антагонисту рецептора ангиотензина II) должна ограничиваться только отдельными случаями с тщательным контролем АД, функции почек и уровня электролитов. Во время нескольких исследований сообщалось, что у пациентов с установленным атеросклеротическим поражением сосудов, сердечной недостаточностью или диабетом с конечным поражением органов двойная блокада РААС связана с высокой частотой артериальной гипотензии, обмороками, гиперкалиемией и ухудшением функции почек (в том числе ОПН) по сравнению с таковой при применении одного препарата, действующего на РААС. Не следует применять эналаприл с алискиреном у пациентов с сахарным диабетом или нарушением функции почек (скорость клубочковой фильтрации 60 мл/мин/1,73 м²) (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ или ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).

Нарушение функции почек. Сообщалось о нарушении функции почек, вызванном эналаприлом, особенно у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью или заболеваниями почек, включая стеноз почечных артерий. Если диагноз установлен быстро и проведено соответствующее лечение, почечная недостаточность, связанная с терапией эналаприлом, обычно обратима.

У некоторых пациентов с АГ без предшествующей почечной недостаточности при приеме эналаприла с диуретиком выявляют повышение мочевины и креатинина в плазме крови. Могут понадобиться снижение дозы эналаприла и/или прекращение приема диуретиков. В таком случае необходимо учитывать возможность стеноза почечных артерий у пациента.

Гиперкалиемия. При применении комбинации эналаприла и диуретика в низких дозах может возникать гиперкалиемия.

Литий. Сочетанный прием эналаприла и лития обычно не рекомендуют.

Пациенты пожилого возраста. Эффективность и переносимость эналаприла малеата и гидрохлоротиазида при одновременном приеме подобны таковым у молодых взрослых пациентов с АГ.

Применение у детей. Безопасность и эффективность применения препарата у детей не установлены.

Эналаприл

Аортальный или митральный стеноз/гипертрофическая кардиомиопатия. Как и все вазодилататоры, ингибиторы АПФ необходимо с осторожностью применять у пациентов со стенозом митрального клапана и блокадой оттока из левого желудочка. Их применения следует избегать в случае кардиогенного шока и обструкции выходного отверстия левого желудочка.

Реноваскулярная гипертензия. Для пациентов с двусторонним стенозом почечных артерий или со стенозом артерии единственной почки, которые принимают ингибиторы АПФ, характерен повышенный риск развития артериальной гипотензии. Даже при незначительных изменениях креатинина в плазме крови может ухудшиться функция почек. У этих пациентов лечение следует начинать под строгим медицинским контролем, с низких доз и при тщательной коррекции доз и контроле функции почек.

Пациенты, находящиеся на гемодиализе. У пациентов, находящихся на диализе с использованием мембран с высокой проницаемостью (например AN 69) и одновременным лечением ингибиторами АПФ, в некоторых случаях развивались анафилактоидные реакции. Поэтому у таких пациентов рекомендуют применение диализных мембран другого типа или антигипертензивных средств другой группы.

Трансплантация почки. Нет опыта применения препарата у пациентов с недавно перенесенной пересадкой почки. Поэтому лечение препаратом для них не рекомендуют.

Нарушение функции печени. Очень редко с применением ингибиторов АПФ связывают синдром, начинающийся с холестатической желтухи и прогрессирующий до некроза печени, иногда с летальным исходом. Механизм этого синдрома неизвестен. У пациентов, которые получают ингибиторы АПФ, при возникновении желтухи или значительном повышении печеночных ферментов следует прекратить прием последних и начать соответствующее лечение.

Нейтропения/агранулоцитоз. Были сообщения о развитии нейтропении/агранулоцитоза, тромбоцитопении и анемии у пациентов, которые получают терапию ингибиторами АПФ. Нейтропения редко возникает у пациентов с нормальной функцией почек и без особых факторов риска. Эналаприл следует очень осторожно применять у пациентов с коллагенозом, при иммунонодепрессивной терапии, при лечении аллопуринолом или прокаинамидом, или при комбинации вышеуказанных факторов риска, особенно при ранее установленном нарушении функции почек. У некоторых из таких пациентов развиваются тяжелые инфекции, которые иногда резистентны к интенсивной терапии антибиотиками.

При применении эналаприла у таких больных рекомендуют периодический мониторинг количества лейкоцитов, а пациента следует предупредить относительно информирования врача о любых признаках инфекции.

Гиперкалиемия. У некоторых пациентов при приеме ингибиторов АПФ, включая эналаприл, отмечено повышение концентрации калия в плазме крови. К факторам риска возникновения гиперкалиемии относится почечная недостаточность или снижение функции почек, возраст (старше 70 лет), сахарный диабет, интеркуррентные состояния, такие как дегидратация, острая сердечная недостаточность, метаболический ацидоз и одновременное применение калийсберегающих диуретиков (например спиронолактон, эплеренон, триамтерен или амилорид), пищевых добавок, которые содержат калий, или заменителей соли с калием; или других препаратов, вызывающих повышение концентрации калия в плазме крови (например гепарин). Применение пищевых добавок, содержащих калий, калийсберегающих диуретиков или заменителей соли с калием, особенно у пациентов с нарушениями функции почек, может привести к значительному повышению уровня калия в плазме крови. Гиперкалиемия может вызвать возникновение серьезной, иногда летальной аритмии. При одновременном применении препарата и любого из указанных средств следует регулярно контролировать уровень калия в плазме крови (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).

Гипогликемия. У пациентов с сахарным диабетом, которые принимают пероральные антидиабетические препараты или инсулин, необходим тщательный гликемический контроль, особенно в первый месяц лечения ингибиторами АПФ.

Повышенная чувствительность/ангионевротический отек. У пациентов, принимавших ингибиторы АПФ, включая Энап-Н, Энап-HL или Энап 20 HL, в некоторых случаях возникал ангионевротический отек лица, конечностей, губ, языка, гортани, сужение голосовой щели. Он может возникать в любое время на протяжении лечения. В таком случае применение препарата необходимо немедленно прекратить и установить постоянное наблюдение пациента до полного исчезновения симптомов. Даже если отмечают только отек языка при отсутствии дыхательного дистресс-синдрома, пациенту может понадобиться продолжительное наблюдение, поскольку лечение антигистаминными и кортикостероидными средствами может быть недостаточным.

Очень редко сообщалось о летальном ангионевротическом отеке гортани или языка. При возникновении отека языка, гортани, сужении голосовой щели вероятно возникновение обструкции дыхательных путей, особенно у пациентов, перенесших операцию на органах дыхания. В этих случаях необходимо применение неотложной терапии, которая может включать п/к введение р-ра адреналина 1:1000 (0,3–0,5 мл) и/или меры для обеспечения свободной проходимости дыхательных путей.

У представителей негроидной расы, которые применяли ингибиторы АПФ, чаще возникал ангионевротический отек по сравнению с пациентами других рас.

У пациентов, в анамнезе которых есть указание на ангионевротический отек, не связанный с применением ингибиторов АПФ, повышен риск его возникновения и при применении ингибиторов АПФ.

Анафилактоидные реакции при проведении десенсибилизирующей терапии. Иногда у пациентов, применявших ингибиторы АПФ, во время проведения десенсибилизации аллергеном из яда перепончатокрылых насекомых, развивались анафилактоидные реакции, которые могли быть угрожающими жизни. Подобных реакций можно избежать, если до начала гипосенсибилизации временно прекратить прием ингибитора АПФ.

Анафилактоидные реакции при аферезе ЛПНП. Редко при аферезе ЛПНП с помощью декстрансульфата у пациентов, принимающих ингибиторы АПФ, могут возникать угрожающие жизни анафилактоидные реакции. Таких реакций можно избежать с помощью временной отмены терапии ингибитором АПФ перед каждым аферезом.

Кашель. Сообщалось о возникновении кашля при лечении ингибиторами АПФ. Обычно кашель непродуктивный, стойкий и прекращается после отмены препарата. Кашель, связанный с приемом ингибиторов АПФ, необходимо учитывать при дифференциальной диагностике кашля.

Хирургические операции/анестезия. Во время обширных хирургических операций или при анестезии с применением препаратов, вызывающих артериальную гипотензию, эналаприл блокирует образование ангиотензина ІІ вторично до компенсаторного высвобождения ренина. Если при этом развивается артериальная гипотензия, которую можно объяснить этими механизмами взаимодействия, она корригируется путем увеличения объема жидкости.

Расовый фактор. Как сообщалось для других ингибиторов АПФ, эналаприл может быть менее эффективен в отношении снижения АД у пациентов негроидной расы с АГ, чем у пациентов другой расы, что, возможно, объясняется низким уровнем ренина в крови этих пациентов.

Гидрохлоротиазид

Нарушение функции почек. Тиазиды могут оказаться недостаточно эффективными диуретиками для лечения пациентов с нарушением функции почек, а также когда уровень клиренса креатинина ≤30 мл/мин (то есть при умеренной или выраженной почечной недостаточности).

Препарат Энап-Н, Энап-HL или Энап 20 HL не следует назначать пациентам с почечной недостаточностью (клиренс креатинина 80 мл/мин), пока при помощи титрования доз отдельных компонентов не будет доказана целесообразность применения доз, содержащихся в комбинированном препарате.

Нарушение функции печени. Тиазиды следует с осторожностью применять у пациентов с нарушением функции печени или прогрессирующим заболеванием печени, поскольку даже при незначительных нарушениях водно-электролитного баланса может развиться печеночная кома.

Метаболические и эндокринные эффекты. Терапия тиазидами может изменять толерантность к глюкозе. Может понадобиться коррекция доз антидиабетических препаратов, включая инсулин.

Тиазиды могут снижать уровни натрия, магния и калия в плазме крови.

Повышение уровней ХС и ТГ может ассоциироваться с терапией тиазидными диуретиками; однако при применении в низких дозах (12,5 мг) сообщалось о минимальном эффекте или о его отсутствии.

Тиазиды могут снижать выделение кальция с мочой и вызывать периодическое незначительное повышение уровня кальция в плазме крови.

Выраженная гиперкальциемия может быть проявлением скрытого гиперпаратиреоидизма. Применение тиазидов следует прекратить перед проведением тестов функции щитовидной железы.

Терапия тиазидными диуретиками может вызывать гиперурикемию и/или обострение подагры у некоторых пациентов. Однако эналаприл может повышать уровень мочевой кислоты в моче и, таким образом может ослабить гиперурикемический эффект гидрохлоротиазида.

Несмотря на отсутствие данных контролируемых клинических исследований у пациентов, принимающих препарат Энап Н, Энап НL, Энап 20 НL, как и у пациентов, принимающих диуретики, следует регулярно контролировать уровни электролитов в плазме крови через определенные промежутки времени.

Тиазиды (включая гидрохлоротиазид) могут вызывать дисбаланс жидкости и электролитов (гипокалиемия, гипонатриемия и гипохлоремический алкалоз). Опасными признаками нарушения водно-электролитного баланса являются ксеростомия, жажда, слабость, летаргический сон, сонливость, утомляемость, миалгия или судороги, мышечная слабость, артериальная гипотензия, олигурия, тахикардия, нарушения со стороны ЖКТ (тошнота, рвота).

Хотя на протяжении применения тиазидных диуретиков может возникать гипокалиемия, сочетанная терапия с эналаприлом может уменьшить выраженность гипокалиемии, вызванной применением диуретика. Риск гипокалиемии может повышаться у пациентов с циррозом печени, повышенным диурезом, недостаточным употреблением электролитов и у лиц, одновременно получавших терапию кортикостероидами или АКТГ.

В знойную погоду у пациентов, склонных к развитию отеков, может возникать гипонатриемия. Дефицит хлоридов обычно умеренный и не требует лечения.

Тиазиды повышают выведение магния с мочой, что может привести к гипомагнезиемии.

Препарат может влиять на результаты следующих лабораторных анализов:

• препарат может снижать уровень связанного с белками йода в плазме крови;
• лечение следует прекратить перед проведением лабораторного обследования для оценки функции паращитовидных желез;
• препарат способен повышать концентрацию свободного билирубина в сыворотке крови;
• гидрохлоротиазид, который может давать положительный результат в антидопинговом тесте.

Повышенная чувствительность. У пациентов, предрасположенных к аллергии, или у больных БА в анамнезе могут возникать реакции повышенной чувствительности к гидрохлоротиазиду.

При применении тиазидных диуретиков отмечали обострение или активацию системной красной волчанки.

Особые предупреждения относительно неактивных компонентов препарата. Препарат содержит лактозу. Пациентам с редкими наследственными заболеваниями: галактазной недостаточностью, лактазной недостаточностью Лаппа или синдромом глюкоза-галактозной мальабсорбции не следует применять этот препарат.

Период беременности и кормления грудью. Ингибиторы АПФ противопоказано применять у беременных и женщин, которые планируют беременность (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).

Пациенток, планирующих беременность, следует перевести на альтернативное антигипертензивное лечение, которое имеет утвержденный профиль безопасности применения в период беременности. Если беременность установлена, лечение ингибиторами АПФ следует немедленно прекратить и, если это возможно, альтернативную терапию.

Эпидемиологические заключения относительно риска тератогенности после воздействия ингибиторов АПФ в I триместр беременности неоднозначны; однако нельзя исключать некоторого повышения риска. Известно, что применение ингибиторов АПФ во II и III триместр беременности может вызвать развитие фетотоксичности (снижение функции почек, олигогидрамнион, ретардацией окостенения черепа) и неонатальной токсичности (почечная недостаточность, гипотензия, гиперкалиемия).

При назначении препарата необходимо информировать пациентку относительно потенциального вреда для плода.

Если применение ингибиторов АПФ в период беременности необходимо, следует проводить периодические УЗИ для оценки интраамниотического пространства. Однако врачу и пациенту необходимо знать о том, что олигоамнион может развиться уже после возникновения у плода необратимых повреждений.

При применении ингибиторов АПФ во ІІ триместр беременности рекомендуют провести УЗИ почек и черепа эмбриона.

Новорожденных, матери которых принимали ингибиторы АПФ, следует тщательно обследовать относительно возникновения артериальной гипотензии, олигурии и гиперкалиемии. Эналаприл проникает через плаценту, но его можно частично вывести из организма новорожденного путем перитонеального диализа; теоретически его можно вывести путем обменного переливания крови, хотя нет опыта относительно проведения последней процедуры.

Гидрохлоротиазид. Опыт применения гидрохлоротиазида в период беременности, особенно в І триместр, ограничен. Исследований на животных недостаточно. Гидрохлоротиазид проникает через плацентарный барьер. При применении во II и III триместр беременности гидрохлоротиазид может нарушить фетоплацентарное кровообращение и вызывать желтуху у плода или у новорожденного, электролитный дисбаланс и тромбоцитопению.

Гидрохлоротиазид нельзя применять для лечения от